SPRAVKA.UA - Бизнес-Каталог товаров и услуг Украины     Войти в личный кабинет  
корпоративный сайт
 
 
   
     Популярные запросы: сетеполотно, tamron sp, toyota Диски, hyundai mat, lexus Диски
   Spravka.ua   Каталог статей, статьи компаний Украины, разместить тематическую статью бесплатно – Spravka.ua  Лапароскопічна преперитонеальна пахвинна алогерніопластика із застосування технології електрозварювання біологічних тканин

Лапароскопічна преперитонеальна пахвинна алогерніопластика із застосування технології електрозварювання біологічних тканин


Лапароскопічна преперитонеальна пахвинна алогерніопластика із застосування технології електрозварювання біологічних тканин

Методичні рекомендації

ЛАПАРОСКОПІЧНА ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНА ПАХВИННА АЛОГЕРНІОПЛАСТИКА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯ ТЕХНОЛОГІЇ ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАННЯ БІОЛОГІЧНИХ ТКАНИН

 

Методичні рекомендації підготували:

Зав. кафедрою хірургії та судинної хірургії, д.мед.н. доцент С.І. Саволюк

Асистент М.Ю. Крестянов

 

Затверджено на засіданні експертної проблемної комісії НМАПО ім. П.Л. Шупика за спеціальністю «Хірургія»

Протокол №_________від______________________

 

Рецензент:

Відповідальний за випуск:


 

ЗМІСТ

 

 

Вступ…………………………………………………………………………………

  1. Біофізичні зміни в живих тканинах при застосуванні високочастотного енергогенератора з біполярним інструментом для зварювання ………….
  2. Техніка виконання модифікованої лапароскопічної преперитонеальної пахвинної герніопластики з безшовною реконструкцією перитонеальної кишені…...........................................................................................................

 

Заключення………………………………………………………………………….

Резюме………………………………………………………………………………..

 

Додатки……………………………………………………………………………….

 

Література………………………………………………………….

 

 

 

Вступ.

Пахвинна грижа визначається Європейським товариством герніологів як протрузія вмісту черевної порожнини або преперитонеальної жирової тканини через дефект елементів пахвинної ділянки, ризик розвитку якої протягом життя для чоловіків складає 27%, а для жінок – 3% [1, 2]. Близько у 7% випадків особи, у яких наявна вказана патологія, не мають жодних симптомів, але найчастіше (66-69%) спостерігається дискомфорт різного ступеню у ділянці випинання або в пахвинній області на стороні ураження взагалі; скарги на посилення перистальтичних рухів відмічаються у 50% випадків, що не вважається патогномонічною ознакою [3].

Хоча відсоток інфікування, защемлення вмісту грижового мішку з наступною некротизацією, розвитком кишкової непрохідності у пацієнтів з пахвинними грижами на сьогодні складає <1%[4], навіть неускладнена пахвинна грижа суттєво порушує якість життя, зокрема, ускладнюючи професійну діяльність та зумовлюючи больові відчуття при повсякденній, а також сексуальній активності [5]. Отже, незалежно від «симптомності» дана патологія підлягає лікуванню одним з методів, валідованих міжнародними експертними групами, з можливими модифікаціями, якщо ефективність останніх підтверджується достатньою доказовою базою.  

У економічно розвинених країнах пахвинна герніопластика є найпоширенішим хірургічним втручанням, яке виконується з частотою близько 200 операцій на 100 000 населення щороку [6]. В Україні проводиться близько 40 тис. інтервенцій з приводу пахвинних гриж на рік, більшість з яких роблять фахівці неспеціалізованих загальнохірургічних відділень [7]. Враховуючи різноманіття підходів до хірургічного лікування пахвинних гриж, незважаючи на велику кількість доступних матеріалів та технічних можливостей, їх активне вдосконалення, а також постійну розробку нового технологічного забезпечення, на сьогоднішній день, відсоток рецидивів після пахвинних герніопластик становить менше 2%, однак, у країнах Євросоюзу кожного року діагностується 40,000-80,000 випадків післяопераційного пахвинного болю, що веде до обмеження фізичної та соціальної активності, порушення сну, зниження працездатності та психологічного дистресу [8].

Шляхи вдосконалення технік оперативних втручань на сьогодні спрямовані не тільки на безпосереднє лікування захворювання, але і на покращення якості життя пацієнтів та підвищення безпечності хірургічних інтервенцій. Зокрема, успішне виконання пахвинної герніопластики, згідно з останніми тенденціями у світовій клінічній практиці, полягає у низькому рівні периопераційних ускладнень, попередженні розвитку рецидиву грижі, а також забезпеченні задовільної якості життя та комфорту пацієнтів у віддаленому періоді. Для отримання найоптимальніших хірургічних результатів з найвищою якістю життя пацієнтів у ранньому та віддаленому періодах після герніопластики необхідно застосовувати найменш травмуючі і, в той же час, надійні з точки зору попередження ускладнень та рецидивів матеріали. Мініінвазивні техніки, зокрема ендо- та лапароскопічні (TAPP, TEP, TIPP, “Plug and Patch” та ін.), при грижах не тільки зменшують загальну стресову відповідь організму на хірургічне пошкодження тканин, але і сприяють зниженню ризику орхітів та тестикулярної атрофії, відсотку післяопераційного хронічного больового синдрому та скороченню терміну відновлення [9]. При цьому серед герніологів досі існують протиріччя стосовно певних аспектів виконання вказаних технік, так як результати рандомізованих досліджень демонструють контроверсійні результати. Зокрема, досі не вирішено питання вибору оптимального матеріалу для алопластики та процедури його імплантації в залежності від індивідуальних особливостей пацієнта. Також при преперитонеальних пластиках не розроблено єдиного алгоритму закриття передочеревинного простору, при якому ризик рецидиву та ускладнень був би мінімальним.

Отже, вдосконалення техніки пахвинної герніопластики є актуальним завданням, при цьому, впроваджуватись у клінічну практику мають лише ті інновації, що були досліджені експериментально та всебічно критично проааналізовані.

І. Біофізичні зміни в живих тканинах при застосуванні високочастотного енергогенератора з біполярним інструментом для зварювання

З часу застосування Уільямом Бові першого енергогенератора в хірургії у середині 1930 р., завдяки якому стало можливим ефективніше розділяти біологічні тканини та забезпечувати гемостаз, електрохірургічні пристрої (платформи та інструменти) почали швидко поширюватись та стрімко вдосконалюватись, цей процес продовжується і сьогодні. Поняття «електрохірургія» включає в себе використання радіочастотного змінного струму для отримання та передачі тканинам термічної енергії, при впливі якої підвищується внутрішньоклітинна температура, відбувається випаровування вологи (висушування) та коагуляція білка. Слід чітко відрізняти концепцію електрохірургії від «каутеризації», при якій тепло від нагрітого інструмента пасивно передається тканині, спричиняючи її деструкцію.

          При дії перемінного струму діапазону радіочастот, електромагнітна енергія, яку він створює, перетворюється в клітинах спочатку в кінетичну енергію (механічну), а потім у термічну. Обидва електроди, між якими проходить струм, при застосуванні біполярного інструменту знаходяться безпосередньо на ньому, тому в електричне коло включається лише тканина, розміщена між цими електродами. На відміну від цього, при використанні уніполярного інструменту один електрод розміщується на ньому (активний), а другий (пасивний) – далеко від тканини, на яку здійснюється вплив, зазвичай під стегном або спиною, що експонує значну ділянку тіла пацієнта впливові електромагнітного поля, хоч і незначної потужності.

         Важливими електричними характеристиками, які впливають на ступінь підйому температури в клітині, є сила струму (I), напруга (U) та імпеданс (опір - R) живої тканини. За законом Ома – I= U/R. W(потужність) = U × I=U2/R. При збільшенні вольтажу (напруги), зростає потужність та, відповідно, енергія, що передається тканині, і це може поглиблювати та збільшувати площу термічного пошкодження. З іншого боку, зниження імпедансу тканини веде до зменшення потужності електрохірургічного блоку. Рівень потужності обирається на панелі приладу (5-100). Окрім того, енергогенераторна платформа дозволяє вибирати режим впливу: «Ручний» та «Автоматичне зварювання». До «Ручних» режимів відноситься «Зварювання руч.», «Коагуляція» та «Різання».  В автоматичному режимі відбувається аналіз стану тканини за її опором внаслідок дії зворотнього зв’язку системи керування та автоматично визначається оптимальний рівень енерговкладень, включаючи тривалість та потужність дії. Режим «Зварювання руч.» передбачає його застосування в переважній більшості маніпуляцій з тканинами впродовж операції. В цьому режимі хірург може виконувати зварювання судин діаметром до 4 мм, а також робити одномоментне роз’єднання тканин з досягненням надійного гемостазу. При цьому заварювання відбувається при фіксації інструменту на судині або тканині, а розсічення – в результаті безперервного руху браншей в поперечній площині тканини та просуванні на інші ділянки, що підлягають роз’єднанню. Ефект різання досягається швидким виходом пари з тканини, що слабко стиснена. При швидкості, що сягає 100 м/сек, відбувається розрив міжклітинних зв’язків, що супроводжується характерним звуком. Максимальна потужність, що може бути досягнена – 300 Вт.

          Режим «Коагуляція» призначений для впливу на тканини з меншою потужністю і меншим енерговкладенням, ніж у режимі ручного зварювання. Він застосовується для зупинки капілярної кровотечі. Максимальна потужність – 250 Вт.

Для «Різання» подається безперервний перемінний струм з низькою напругою синусоїдальної форми. Відбувається безперервний рух іонів всередині клітини, що веде до різкого збільшення температури і випаровування внутрішньоклітинної рідини. Об’єм клітини миттєво зростає, відбувається «вибух», оболонка лопається і клітина руйнується. Гази, що виділяються при цьому, розсіюють тепло, що попереджає перегрівання більш глибоких шарів тканини. Завдяки цьому тканини розсікаються з невеликою латеральною температурною передачею та мінімальною зоною некрозу. У цьому режимі гемостатичний ефект виражений незначно. Максимальна потужність – 350 Вт.

Регулювання потужності відбувається при натисненні клавіш « » та  «                                                                                                                 », що

дозволяє відповідно змінювати потужність, що позначається у відсотковому відношенні від максимальної потужності та відображається на індикаторі потужності (від 5 до 100).

Незважаючи на локальну дію, при використанні біполярних електрохірургічних пристроїв також відбувається бокове розповсюдження тепла, що зумовлено теплопровідністю тканин. При цьому температура, достатня для виникнення денатурації білків для гемостазу, може реєструватись на відстані до 2 мм від межі браншей електродів.

Як же теплова енергія впливає на біологічні тканини? Коли температура в клітині досягає 500С, смерть клітини наступає приблизно за 6 хв, а якщо 600С – клітина гине миттєво [10, 11]. При цьому одночасно відбуваються два процеси – денатурація білка через розрив у ньому гідротермічних зв’язків та висушування (десикація). При охолодженні вищеназвані зв’язки швидко відновлюються і формується однорідний «коагулум», а процес традиційно називається «коагуляцією». Дегідратація ж зумовлена втратою води через пошкодження клітинної стінки. Коли температура досягає 1000С та вище, внутрішньоклітинна вода перетворюється на пару, яка розширюється і розриває клітину. Температура вище 2000С спричиняє руйнування органічних молекул та карбонізацію. Отже, важливо знати, який рівень температури в тканині при кожному з режимів створює енергетична платформа, якою користується хірург.

Використання електроенергетичних пристроїв у хірургії, хоч і значно полегшує та сприяє більш точній роботі оператора, водночас створює небезпеку небажаного пошкодження незалучених у патологічний процес органів через неконтрольоване поширення термічного впливу. У 2010 р. у США конгресмен Джон Мерта з Пенсильванії загинув від пошкодження кишки електроінструментом під час виконання звичайної лапароскопічної холецистектомії, тому кожний хірург має бути пильним і докладати максимум зусиль для зниження ризиків для пацієнта, пов’язаних з використанням енергетичних пристроїв.

Перед застосуванням електрохірургічного блоку його слід оглянути на предмет відсутності зовнішніх пошкоджень. На енергоплатформу неможна поміщати відкриті контейнери з рідинами, пристрій ніколи не має використовуватись в присутності легкозаймистих матеріалів (спирт, оксид азоту і т.д.). Налаштування потужності повинні бути найменшими для досягнення бажаного впливу на цільові тканини пацієнта. За наявності набряку (через гострий запальний процес або в результаті локальної інфільтрації тканин анестетиком) можна збільшити потужність для забезпечення необхідного ефекту, так як спочатку буде випаровуватись «набрякова» рідина, а лише потім здійснюватиметься вплив на тканину. Ряд авторів рекомендують перестраховуватись при зміні налаштувань пристрою шляхом повторення виконавцем заданої дії та підтвердження почутого оперуючим хірургом. Наприклад, якщо хірург каже: «Збільште потужність коагуляції до 50», медперсонал має відповісти: «Встановлено потужність коагуляції на 50», а хірург підтверджує фразою: «Дякую», або іншими словами, що вказують на його розуміння та погодження із застосованими змінами.

Платформи для забезпечення біполярного термічного впливу та відповідні інструменти позбавлені ряду недоліків, пов’язаних з ризиками для пацієнта, що характерні для монополярних інструментів (втрата контакту пасивного електрода з тілом, відведення струму на суміжні тканини (колатеральне ураження), пряме пошкодження сусідніх органів при контакті активного електрода з частиною металевого інструменту при спробі досягнення ефекту «склеювання», виникнення ємнісних пробоїв, необхідність у більшій величині напруги тощо). Окрім того, ефективність монополярних блоків знижується при дії на «електрочутливі» тканини та у «мокрому» хірургічному полі за наявності крові та інших рідин. Для подолання вказаних недоліків і були першопочатково розроблені біполярні інструменти.

При застосуванні двох активних електродів, які забезпечують більш точний контроль (та обмеження) руху електричного струму тільки через цільові тканини («захоплені» браншами), ризик колатерального/віддаленого пошкодження суттєво знижується, а величина напруги, необхідна для досягнення потрібного ефекту значно менша.      

В клітинах та міжклітинному просторі живої тканини знаходиться певна кількість білку альбуміну. За рахунок денатурації даного білка можливо досягти злипання з’єднання живих м‘яких тканин. Але кількості альбуміну, що знаходиться в міжклітинному просторі, недостатньо для отримання міцного з’єднання. Додатковим джерелом даного білка є його внутрішньоклітинне депо, звідки альбумін вивільняється при частковому пошкодженні мембран клітин. Це досягається під впливом на клітини електричного струму, що поступає через електроди інструменту, яким виконується зварювання, та при одночасному механічному стисненні тканини в місці її контакту з інструментом. Компресія стінок судини, що кровить, сприяє припиненню кровотоку та утворенню тромбу. Водночас неадекватне або надмірне стиснення тканини може сприяти шунтуванню струму та неефективному зварюванню цільової тканини. За нормальних умов радіочастотна енергія передається судині/іншій тканині, виробляється теплота та відбувається реструктуризація білкового матриксу судинної стінки/інших тканин, завдяки чому захоплені в бранші елементи зварюються. Найкращий ефект досягається за умови уникнення деструкції тканини і передачі лише оптимальної кількості енергії, необхідної для розриву зв’язків у білкових молекулах (за температури близько 600С). Більше того, енергія подається переривчато, у вигляді циклів, що дозволяє тканині охолонути та забезпечує зменшення латерального поширення тепла.

Тривалий час хірурги застосовували електрохірургічні блоки, дію яких доводилось контролювати вручну (наприклад, припиняти коагуляцію, коли змінювався колір тканини, або на основі інтенсивності продукування диму, тощо). Це призводило до передчасного припинення термічного впливу та розсікання неповністю коагульованих тканин. Поясненням даному явищу є те, що при одночасній передачі енергії з двох бранш поверхневі тканини, що з ними безпосередньо контактують, зневоднюються та візуально змінюють колір ще до того, як відбувається денатурація глибших структур. Враховуючи, що електричний струм прямує шляхом найменшого опору, безперервний енергетичний вплив на тканини, в яких вміст води уже різко зменшився, а імпеданс, відповідно, зріс, веде до зміни напрямку струму через навколишні тканини з меншим опором. Таким чином, відбувається колатеральне пошкодження. Для попередження цього негативного ефекту сучасні пристрої для біполярного енерговпливу обладнані системами зворотнього зв’язку, які визначають імпеданс та/або температуру тканини між браншами в конкретний момент часу та автоматично підлаштовують потужність радіочастотного генератора для мінімізації колатерального ураження. Це забезпечує формування міцного з’єднання між тканинами та підвищення ефективності та зручності роботи хірурга за умови меншого утворення диму та уникнення карбонізації. Переналаштування відбуваються в режимі реального часу, а аудіосигнал дозволяє зрозуміти, коли досягнуто адекватне зварювання і можна розтискати бранші інструменту.

 

Енергетична платформа та інструмент для зварювання очеревини

Для використання електричного зварювання біологічних тканин розроблений спеціальний апарат ЕК-300М  (Свармед®), що працює на частоті 440 кГц з потужністю, що контролюється від 10 до 350 Вт.

До енергетичної платформи під’єднується інструмент, яким для лапароскопічної реконструкції дефекту очеревини обрано Ligasure, що за результатами досліджень багатьох авторів зарекомендував себе як надійний пристрій, який забезпечує зварювання з розривним тиском більше 150 мм рт.ст. у 80% повторних застосувань за найменший час. Окрім цього, температура латерального теплового впливу при використанні даного інструменту становить 55,50С, а вироблення диму незначне - 12,5 ppm [12, 13, 14].

 

ІІ. Техніка виконання модифікованої лапароскопічної преперитонеальної пахвинної герніопластики з безшовною реконструкцією перитонеальної кишені

Для лапароскопічної преперитонеальної пахвинної алогерніопластики можна застосувати модифіковану анестезіологічну тактику, яка полягає в інтратекальній (спинномозковій) анестезії, поєднаній із правобічною поверхневою блокадою шийного сплетіння (ППБШС) для попередження френікус-синдрому у післяопераційному періоді. В місцях введення троакарів виконується локальна анестезія шкіри та м’яких тканин розчином бупівакаїну гідрохлориду.

Після інфільтрації анестетику виконується пряме введення першого троакару. По нижньому краю пупка розсікається ділянка шкіри до 1 см в діаметрі, жирова клітковина розводиться до візуалізації апоневрозу, який підіймається в операційну рану за допомогою двох затискачів Mikulicz. Після цього під зажимами прошиваються дві товсті лігатури. Далі затискачі видаляються з операційної рани, апоневроз підіймається на лігатурах надсікається скалпелем. В отвір вводиться троакар 5 мм - спочатку під кутом 90º «вкручувальними» рухами, а після проходження апоневрозу кут слід змінити на 45º і увійти в черевну порожнину. Наступним кроком підключається інсуфляція СО2 і досягається пневмоперитонеум на рівні 8-9 мм.рт.ст.

Далі 5 мм-троакар видаляється з черевної порожнини і встановлюється 10 мм-троакар. Через нього вводиться 30º-лапароскоп і проводиться огляд обох пахвинних ділянок спочатку із сторони грижового дефекту, а потім із контрлатеральної сторони з метою виявлення прихованих дефектів, що не були діагностовані у передопераційному періоді.

Після цього під  прямим візуальним контролем, на рівні пупка  латеральніше від межі прямого м’язу живота білатерально встановлюються два 5 мм-порти для маніпуляторів. Через один з 5-мм троакарів вводиться голка довжиною до 30 см, з діаметром на кінці 1-2 мм, через яку подається анестетик (наприклад, бупівокаїну гідрохлорид) і проводиться термінальна анестезія очеревини через приєднаний шприц об’ємом 20 мл. Далі під оптичним контролем проколюється очеревина в проекції дефекту та вводиться анестетик, що спрощує мобілізацію (гідропрепарування очеревини). У 5-мм порт на стороні грижового дефекту вводяться ендохірургічні ножиці із можливістю підключення до них енергетичного джерела, а з контрлатеральної сторони - граспер для контртракції та маніпуляцій.

Після остаточного визначення об"єму оперативного втручання, хворому надається положення Тренделенбурга, при якому органи черевної порожнини зміщуютьсяся в краніальному напрямку.

Розсічення очеревини починається на 1-2 см медіальніше spina illiaca anterior superior за допомогою ендохірургічних ножиць та продовжується до рівня медіальної умбілікальної звязки, а далі - на 1-2 см вгору. Таким чином формується кишеня достатнього розміру для сітчастого імплантату.

Після розсічення очеревини виділяється простір Borgo між очеревиною та поперечною фасцією ножицями на фоні легкої контртракції. Диссекція преперитонеального простору має виконувалась із врахуванням ембріологічних шарів «тупим» шляхом, відшаровуючи догори тканини від парієтальної очеревини. Медіально преперитонеальний простір обробляється до розкриття зовнішньої частини простору Retzius із зміщенням сечового міхура донизу. У латеральному напрямку очеревина звільняється від передочеревинної жирової клітковини.

Далі проводиться обробка грижового мішка. Оголюється гребінцева зв’язка до моменту візуалізації проекції стегнового каналу. Необхідно прагнути візуалізувати можливу «корону смерті» або інші додаткові обтураторні судини в проекції зв’язки Cooper. При косих (L) грижах виділення грижового мішка є більш складною задачею, оскільки досить легко можна пошкодити сім’явиносний проток та судини яєчка. У пацієнтів жіночої статі цей етап можна спростити пересіченням круглої зв’язки матки. Грижовий мішок при косих грижах відділяється від сім’явиносного протоку та судин яєчка. У випадку великого грижового мішку після виділення із тканин мішку сім’явиносного протору та судин яєчка, стінки грижового мішка можна зварити між собою електрохірургічним апаратом, а сам мішок відсікти біля шийки. Таким чином знижується ризик ішемічного орхіту. Поперечну фасцію рекомендується фіксувати степлером до зв’язки Купера для попередження виникнення післяопераційних сером.

По нижньому краю сформованого ложе захоплюється очеревину за нижній край і виконується її тракція в проксимальному напрямку (до середини) для розшарування тканин у ембріональних шарах шляхом.

Після підготовки ложа у преперитонеальному просторі із черевної порожнини видаляється лапароскоп і через 10 мм-троакар вводиться сітчастий імплантат у стані обвиття навколо зажиму, після чого знову вводиться лапароскоп.

Для маніпуляцій із сітчастим імплантатом у черевній порожнині з його позиціонуванням у приперитонеальному просторі слід використовувати ендозажим із заокругленими браншами, оскільки гострі бранші можуть спричинити кровотечу або призвести до утворення затяжки чи дефекту на самому імплантаті. Рекомендується надавати перевагу легким поліпропіленовим із середнім діаметром пор. Бажано, щоб імплант був анатомічно конформованим. Протез розташовується в ложі із надійним перекриттям всіх потенційних місць виходу гриж для запобігання латерального, медіального та нижнього рецидивів.

Далі необхідно виконати реконструкцію «кишені» парієтальної очеревини над імплантом. Послідовність процедури наступна: зменшується тиск у черевній порожнині до мінімально можливого зі збереженням робочого простору до 6-8 мм рт.ст. Цей маневр допомагає зблизити краї очеревини та зменшити натяг тканин. Далі, починаючи із латерального краю дефекту, на відстані 2-3 см від початку дефекту очеревина захоплюється біполярним інструментом (Ligasure) із підключеним до нього зварювальним апаратом. Поступово виконуються окремі зварювальні цикли у режимі автозварювання із поступовим пересуванням у медіальному напрямку. Важливо уникати надмірного натягнення країв очеревини та захоплення значного об’єму тканин у бранші за один цикл, що може завадити рівномірному зварюванню. Коагулум на браншах інструмента слід регулярно зчищати, попереджуючи колатеральне поширення струму. Переходячи до наступної ділянки слід намагатись на 30-50% захопити уже створений шов і не залишати ділянки незавареної тканини. Поступово потрібно досягти однорідного рубця уздовж усього дефекту. Далі зварювальний шов необхідно перевірити на міцність із методом інструментальної пальпації.

Після перитонізації сітчастого імплантату та підтвердження якісного гемостазу під візуальним контролем робочі порти видаляється із черевної порожнини. Варто звернути увагу на можливі прикриті ураження епігастральних судин.

Інфраумбілікальний дефект ушивається шовним матеріалом, що розсмоктується, на атравматичній голці. Шкіра ушивалась поліпропіленовим шовним матеріалом.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Клінічне застосування зварювання країв очеревини при реконструкції перитонеальної кишені при ТАРР-герніопластиці дозволяє спростити процедуру та одночасно зменшити ризик пошкодження суміжних структур (як це можливо при застосуванні такерів) та вірогідність розвитку странгуляційної кишкової непрохідності в майбутньому (при лігатурному відновлені дефекту очеревини). Час оперативного втручання скорочується в порівнянні з традиційною ТАРР, а ризик розвитку больового синдрому в післяопераційному періоді не збільшується.  Утворений зварювальний шов є достатнім за міцністю для забезпечення надійного закриття очеревини над сітчатим імплантом (витримує пробне натиснення робочою частиною інструменту). У віддаленому періоді не відмічається виникнення значного за поширеністю та морфологічними характеристиками спайкоутворення, що було визначено експериментально на лабораторних тваринах (кролях).  

      Рівень периопераційних ускладнень при застосуванні модифікованої TAPP суттєво не відрізняється від такого при традиційній методиці, а період відновлення працездатності хворими після втручання прийнятний як для процедури, позиціонованої в якості малоінвазивної.

 

РЕЗЮМЕ

        Дані методичні рекомендації представляють модифіковану технологію лапароскопічної преперитонеальної трансабдомінальної пахвинної алогерніопластики (ТАРР), у якій застосовується метод електрозварювання біологічних тканин при закритті дефекту очеревини над сітчатим імплантом. Вказані нюанси та ризики, а також безпечні параметри  використання електрохірургічних блоків.

          Енергогенератор ЕК300М продемонстрував свою багатофункціональність як при відкритих, так і лапароскопічних інтервенціях, зокрема при ТАРР, завдяки можливості за допомогою одного пристрою здійснювати як надійний гемостаз, так і з’єднання тканин без використання додаткових матеріалів (швів, скоб, такерів тощо) методом точкового зварювання. Незважаючи на подані рекомендації щодо біполярних інструментів для лапароскопічних втручань та режимів потужності, кожний хірург має з часом обрати такі, при яких, згідно з його/її досвідом, спостерігаються найкращі безпосередні та віддалені результати операції.

Список використаної літератури 

1.                    Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients // Hernia. - 2009 Aug. – V.13. – No.4. – P. 343-403. 2.                    Fitzgibbons RJ, Forse RA. Clinical practice. Groin hernias in adults // N Engl J Med. – 2015. – No.372. – P. 756–763. 3.                    Pérez Lara F.J., Del Rey Moreno A., Oliva Muñoz H. // Do we really know the symptoms of inguinal hernia? // Hernia. - 2015 Oct. – V. 19. – No.5. – P.703-12. 4.                    David C Brooks, Michael Rosen, Wenliang Chen. Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults // UpToDate® , updated Sep 01, 2016. 5.                    Tolver MA, Rosenberg J. Pain during sexual activity before and after laparoscopic inguinal hernia repair // Surg Endosc. – 2015. – No.29. – P. 3722–3725. 6.                    Berger D. Evidence-Based Hernia Treatment in Adults // Deutsches Ärzteblatt International. – 2016. – V.113. – No.9. – P. 150-158. 7.                    Фелештинський Я.П. Сучасні способи хірургічного лікування пахвинних гриж / Я.П. Фелештинський. - Здоров’я України. – 2012. - C. 22-25. 8.                    J.P. Burgmans, C.E. Voorbrood, R.K. Simmermacher et al. Long-term Results of a Randomized Double-blinded Prospective Trial of a Lightweight (Ultrapro) vs a Heavyweight Mesh (Prolene) in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair (TULP-trial) // Ann Surg. – 2016. – No.263. – P. 862-6. 9.                    M.S. Sajid, J. Caswell, K.K. Singh. Laparoscopic Versus Open Preperitoneal Mesh Repair of Inguinal Hernia: an Integrated Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized Controlled Trials // Indian J Surg. – 2015. – No. 77. – P. 1258-69. 10.                Thomsen S. Pathologic analysis of photothermal and photomechanical effects of laser tissue interactions // Photochem Photobiol. – 1991. – No. 53. – P. 825–35. 11.                Lacourse JR, Miller 3rd WT, Vogt M, Selikowitz SM. Effect of high-frequency current on nerve and muscle tissue. // IEEE Trans Biomed Eng. – 1985. – No.32. – P. 82–6. 12.                Lamberton GR, Hsi RS, Jin DH, et al. Prospective comparison of four laparoscopic vessel ligation devices // J Endourol. – 2008. – No.22. – P.2307–12. 13.                Newcomb WL, Hope WW, Schmeizer TM, et al. Comparison of blood vessel sealing among new electrosurgical and ultrasonic devices // Surg Endosc. – 2009. – No.23. – P. 90–6. 14.                Macario A, Dexter F, Sypal J, et al. Operative time and other outcomes of the electrothermal bipolar vessel sealing system (LigaSure) versus other methods for surgical hemostasis: a meta-analysis // Surg Innov. – 2008. – V.15. – No.4. – P.284–91. Список рекомендованої літератури

1. Саволюк С.І., Крестянов М.Ю., Лисенко В.М., Потапов О.А., Глаголєва А.Ю. Оцінка якості життя хворих після виконання лапароскопічної преперитонеальної алогерніопластики // Клінічна хірургія. – 2016. - № 5. – С. 22 – 25.

2. Лисенко В.М., Крестянов М.Ю., Балацький Р.О., Потапов О.А., Дзюба Є.Д., Перекрест В.В., Кункін Д.Д. Електромагнітні і теплові процеси в перетворювачах при зварюванні очеревини в експерименті // Шпитальна хірургія. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. -Вип.3.– Тернопіль-2015. – С.9-13.

3. Паламарчук В. І., Крестьянов М. Ю., Лисенко В. М., Балацький Р. О., Гвоздяк М. М., Потапов О. А. Трансабдомінальна преперитонеальна безфіксаційна та безшовна герніопластика пахвинного каналу з використанням методу зварювання живих біологічних тканин// Хірургія України - №2. – 2015. – С.14-17.

4. Крестянов М. Ю., Потапов О. А. Переваги та недоліки існуючих методів закриття очеревини при виконанні лапароскопічної трансабдомінальної преперитонеальної аллопластики пахвинних каналів (ТАРР) //  Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика - №24(1). – 2015. – С.74-80. (Дисертанту належить основна ідея, набір клінічного матеріалу, виконання дослідження, статистична обробка, підготовка до друку.)

5. Крестянов М.Ю. Міні-інвазивні способи лікування пахвинних гриж // Шпитальна хірургія. Журнал імені Л. Я. Ковальчука. -Вип.3.– Тернопіль-2016. – С.109-113.

6. Саволюк С.І., Крестянов М.Ю. Порівняльний аналіз результатів лікування пахвинних гриж методами фіксаційної та безфіксаційної лапароскопічної алогерніопластики // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2016. - № 1, Ч. 2 (Т. 20). – С. 285 – 289.

7. Саволюк С.І., Крестянов М.Ю., Лисенко В.М., Потапов О.А., Глаголєва А.Ю. Оптимізація лапароскопічної преперетонеальної алогерніопластики // Збірник тез із ІХ науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні технології у хірургічному лікуванні гриж живота». – 2016. - С.16-19.



Источник: НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА КАФЕДРА ХІРУРГІЇ ТА СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

С уважением

ТОВ Свармед


 
 
 



 
  Каталоги:
Каталог Товаров
Каталог Компаний
Каталог Запросов

Регистрация:
Добавить компанию

Информация:
Условия регистрации
Seo анализ сайта
Отзывы о сайте
Новости, Акции, Скидки

Copyright Notice © 2006-2017 Spravka.ua. All rights reserved.
Контакт с администрацией сайта: info@spravka.ua